Uchwała Nr V/61/2011 Rady Powiatu Węgrowskiego z dnia 31 marca 2011 roku w sprawie okresowych stypendiów sportowych oraz nagród i wyróżnień Powiatu Węgrowskiego dla zawodników za osiągnięte wyniki sportowe oraz trenerów i innych osób wyróżniających się osiągnięciami w działalności sportowej i szkoleniowej

Na podstawie art. 12 pkt 11 ustawy o samorządzie powiatowym (t.j. Dz. U z 2001 r., Nr 142. poz. 1592 z późn. zm.) oraz art. 31 ust. 1 i 3, art. 35 ust. 5 i 6 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 roku o sporcie (Dz. U. Nr 127 poz. 857 z późn. zm.), po przeprowadzeniu konsultacji określonych uchwałą Nr XLII/331/10 Rady Powiatu Węgrowskiego z dnia 24 września 2010 roku w sprawie określenia szczegółowego sposobu konsultowania z organizacjami pozarządowymi i podmiotami, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie lub radą działalności pożytku publicznego, projektów aktów prawa miejscowego w dziedzinach dotyczących ich działalności statutowej (Dz. Urz. Woj. Maz. Nr 203, poz. 6014) Rada Powiatu Węgrowskiego uchwala, co następuje:

§ 1

Ilekroć w niniejszej Uchwale jest mowa o:

1) zawodniku - rozumie się przez to osobę fizyczną uprawiającą określoną dyscyplinę sportu i posiadająca licencję zawodnika lub inny dokument potwierdzający status sportowy,

2) trenerze - rozumie się przez to osobę posiadającą odpowiedni tytuł zawodowy trenera lub instruktora sportu,

3) innej osobie - rozumie się przez to nauczycieli wychowaniu fizycznego wyróżniających się osiągnięciami w działalności sportowo-szkoleniowej na terenie powiatu węgrowskiego.

§ 2

1. Ustala się okresowe stypendia sportowe, nagrody i wyróżnienia dla zawodników osiągających wysokie wyniki sportowe w międzynarodowym lub krajowym współzawodnictwie sportowym.

2. Szczegółowe zasady, tryb przyznawania i pozbawiania oraz wysokość stypendiów sportowych, nagród i wyróżnień dla zawodników określa Regulamin przyznawania stypendiów sportowych dla zawodników, stanowiący załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały.

§ 3

1. Ustanawia się nagrody i wyróżnienia dla zawodników, trenerów i innych osób wyróżniających się osiągnięciami w działalności sportowej i szkoleniowej.

2. Szczegółowe zasady, tryb przyznawania nagród i wyróżnień dla zawodników, trenerów oraz innych osób wyróżniających się osiągnięciami w działalności sportowej i szkoleniowej określa Regulamin przyznawania nagród i wyróżnień, stanowiący załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały.

§ 4

Do czasu wejścia w życie przepisów niniejszej uchwały do wniosków o przyznanie stypendium złożonych w okresie od 1 do 15 kwietnia 2011 r. stosuje się przepisy uchwały Nr VI/45/07 Rady Powiatu Węgrowskiego z dnia 23 marca 2007 r. w sprawie zasad przyznawania stypendiów sportowych oraz nagród i wyróżnień dla zawodników, trenerów i działaczy sportowych

§ 5

Wykonanie uchwały powierza się Zarządowi Powiatu Węgrowskiego.

§ 6

Uchwała wchodzi w życie w terminie 14 dni od ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego.

Załącznik Nr 1

do uchwały Nr V/61/2011.

Rady Powiatu Węgrowskiego

z dnia 31 marca 2011 r.

Regulamin przyznawania stypendiów sportowych dla zawodników

§ 1

Niniejszy Regulamin określa szczegółowe zasady, tryb przyznawania i pozbawiania oraz wysokość okresowego stypendium sportowego dla zawodników za osiągnięte wyniki sportowe we współzawodnictwie sportowym międzynarodowym lub krajowym w dyscyplinach indywidualnych i zespołowych.

§ 2

Stypendia sportowe mogą być przyznane zawodnikom, którzy:

1) zostali zakwalifikowani do udziału we współzawodnictwie sportowym na szczeblu krajowym lub międzynarodowym,

2) posiadają udokumentowane osiągnięcia w dziedzinie sportu,

3) stale zamieszkują na terenie powiatu węgrowskiego i reprezentują klub sportowy mający siedzibę na terenie powiatu węgrowskiego lub kluby sportowe, które nie mają siedziby na terenie powiatu węgrowskiego, pod warunkiem, że działające kluby sportowe na terenie powiatu węgrowskiego nie prowadzą działalności w danej dyscyplinie sportowej,

4) w dniu osiągnięcia wyników sportowych, kwalifikujących ich do uzyskania stypendium nie ukończyli 25 roku życia,

5) posiadają licencję zawodnika lub inny dokument potwierdzający status sportowy.

§ 3

Okresowe stypendium sportowe na realizację danego programu przygotowań do zawodów zakończonego udziałem w zawodach wyższej rangi, o których mowa w §5 przyznaje się zawodnikowi raz w roku na okres do 5 miesięcy.

§ 4

1. Uprawnionymi do zgłaszania wniosków o okresowe stypendium sportowe są:

1) komisje stałe Rady Powiatu Węgrowskiego,

2) kluby i organizacje sportowe prowadzące działalność statutową w zakresie kultury fizycznej i sportu,

3) trenerzy i inne osoby wyróżniające się osiągnięciami w działalności sportowej i szkoleniowej.

2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, powinien zawierać:

1) dane wnioskodawcy (imię i nazwisko lub nazwę organu zgłaszającego, adres i numer telefonu),

2) dane personalne zawodnika (imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia, adres zamieszkania),

3) nazwę uprawianej dyscypliny sportu przez zawodnika,

4) numer licencji zawodnika zezwalającej na uprawianie określonej dyscypliny sportu (potwierdzony przez Związek Sportowy) lub innego dokumentu potwierdzającego status sportowy,

5) opis dotychczasowych osiągnięć sportowych zawodnika,

6) dokumenty potwierdzające ww. osiągnięcia (dyplomy, zaświadczenie wydane przez właściwy dla danej dyscypliny sportu Polski Związek Sportowy lub Okręgowy Związek Sportowy),

7) oświadczenie klubu sportowego potwierdzające przynależność zawodnika do wskazanego przez wnioskodawcę klubu sportowego,

8) informację o okresie realizacji programów przygotowań,

9) dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały na terenie powiatu węgrowskiego (zaświadczenie z urzędu, dowód osobisty),

10) dokument potwierdzający wiek zawodnika (legitymacja szkolna, studencka, dowód osobisty),

11) oświadczenie zawodnika zobowiązujące do niezwłocznego powiadomienia Zarządu Powiatu Węgrowskiego o wystąpieniu okoliczności skutkujących wstrzymaniem wypłaty lub cofnięciem stypendium sportowego.

3. Wnioski o przyznanie stypendium należy składać do sekretariatu Starostwa Powiatowego w Węgrowie lub na adres: Starostwo Powiatowe, 07-100 Węgrów, ul. Przemysłowa 5 (liczy się data wpływu wniosku) w terminach:

1) do 15 grudnia na realizację programu przygotowań w pierwszym półroczu roku następnego do zawodów zakończonych udziałem w zawodach, o których mowa w §5;

2) do 15 czerwca na realizację programu przygotowań w drugim półroczu danego roku kalendarzowego do zawodów zakończonych udziałem w zawodach, o których mowa w §5.

4. Wnioski o przyznanie stypendiów sportowych w miesiącach luty - czerwiec 2011 r. można składać do dnia 15.04.2011 r.

5. W przypadku stwierdzenia braków formalnych w złożonym wniosku o przyznanie stypendium wnioskodawca jest zobowiązany do ich usunięcia w terminie 7 dni od dnia wezwania do ich usunięcia.

6. Wniosek o przyznanie stypendium pozostawia się bez rozpatrzenia w przypadku:

1) złożenia po terminie, określonym w ust. 3 i 4,

2) nieusunięcia braków formalnych wniosku w terminie określonym w ust. 5,

3) rezygnacji wnioskodawcy z ubiegania się o przyznanie stypendium sportowego.

7. Wnioski o przyznanie stypendium sportowego rozpatrywane są w terminie 30 dni od terminów określonych w ust 3 i 4.

8. Wzór wniosku, o którym mowa w ust. 2 określa załącznik nr 3 do niniejszej uchwały.

§ 5

Zarząd Powiatu Węgrowskiego, biorąc pod uwagę osiągnięty wynik sportowy, znaczenie danej dyscypliny dla wzrostu poziomu usportowienia dzieci i młodzieży i poziomu zdrowotności oraz promocję Powiatu Węgrowskiego może przyznać następujące stypendia:

1. Pierwszego stopnia (Igrzyska Olimpijskie, Mistrzostwa Świata i Europy, Paraolimpiada) — w kwocie do 400 zł miesięcznie,
2. Drugiego stopnia (Mistrzostwa Polski, Puchar Świata) — w kwocie do 300 zł miesięcznie,
3. Trzeciego stopnia (Ogólnopolska Olimpiada Młodzieży, Międzywojewódzkie Mistrzostwa Młodzików i inne o randze równorzędnej) — w kwocie do 200 zł miesięcznie.

§ 6

Stypendium sportowe przyznaje, wstrzymuje jego wypłatę i cofa Zarząd Powiatu Węgrowskiego w drodze uchwały.

§ 7

1. Wstrzymuję się wypłatę stypendiów sportowych zawodnikom, którzy:

1) nie realizują programu szkolenia,

2) zostali zawieszeni w prawach zawodnika przez organ statutowy klubu sportowego,

3) odmówili udziału w zawodach sportowych,

4) zrezygnowali z reprezentowania dotychczasowego klubu sportowego i nie wstąpili do nowego klubu sportowego działającego na terenie powiatu węgrowskiego realizującego ten sam program szkolenia.

2. Stypendia sportowe cofa się zawodnikom, którzy:

1) nie spełniają warunków, określonych w § 2 pkt 1 i 3,

2) utracili zdolność do uprawiania sportu na podstawie orzeczenia lekarskiego.

3. Wnioskodawca, o którym mowa w § 4 ust. 1 zobowiązany jest do niezwłocznego powiadomienia na piśmie Zarządu Powiatu Węgrowskiego o zaistniałych okolicznościach stanowiących podstawę do wstrzymania wypłaty lub cofnięcia stypendium sportowego.

4. Do wniosku o wstrzymanie wypłaty lub cofnięcie przyznanego stypendium należy dołączyć dokumenty potwierdzające okoliczności, o których mowa w ust. 1 i 2.

5. O wstrzymaniu wypłaty lub cofnięciu stypendium Zarząd Powiatu Węgrowskiego powiadamia zawodnika, macierzysty klub sportowy zawodnika oraz wnioskodawcę.

6. Wypłata stypendium może być wznowiona na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w § 4 ust. 1, po ustaniu przyczyn wstrzymania jego wypłaty, począwszy od miesiąca następującego po miesiącu, w którym przyczyny te ustały.

§ 8

Stypendium sportowe wypłacane jest miesięcznie w terminie do 20-każdego miesiąca w na wskazany przez zawodnika rachunek bankowy, z zastrzeżeniem §4 ust. 4, które wypłaca się jednorazowo.

Załącznik Nr 2

do uchwały Nr V/61/2011

Rady Powiatu Węgrowskiego

z dnia 31 marca 2011 r.

Regulamin przyznawania nagród i wyróżnień dla zawodników, trenerów

i innych osób za osiągnięcia w działalności sportowej i szkoleniowej

§ 1

Niniejszy Regulamin określa warunki i tryb przyznawania wyróżnień i nagród pieniężnych dla zawodników, trenerów oraz innych osób wyróżniających się osiągnięciami w działalności sportowej i szkoleniowej oraz rodzaje wyróżnień i wysokość nagród pieniężnych.

§ 2

1. Zawodnikom osiągającym wysokie wyniki sportowe we współzawodnictwie między-narodowym lub krajowym, oraz trenerom i innym osobom wyróżniającym się osiągnięciami w działalności sportowej i szkoleniowej mogą być przyznawane wyróżnienia i nagrody.

2. Wyróżnieniami przyznawanymi dla zawodników, trenerów oraz innych osób wyróżniającymi się osiągnięciami w działalności sportowej są puchary i dyplomy.

3. Przy przyznawaniu nagród i wyróżnień. o których mowa w ust. 1 i 2. bierze się pod uwagę rangę osiągnięć oraz promocję Powiatu Węgrowskiego.

§ 3

1. Wyróżnienia za największe osiągnięcia mogą być przyznane raz w roku zawodnikom, którzy:

1) uczestniczyli we współzawodnictwie sportowym na szczeblu międzynarodowym lub krajowym (w tym osób niepełnosprawnych) i nie kwalifikują się do otrzymania nagrody,

2) stale zamieszkują na terenie powiatu węgrowskiego i reprezentują klub sportowy mający siedzibę na terenie powiatu węgrowskiego lub kluby sportowe, które nie mają siedziby na terenie powiatu węgrowskiego, pod warunkiem, że działające kluby sportowe na terenie powiatu węgrowskiego nie prowadzą działalności w danej dyscyplinie sportowej,

3) osiągnęli medalową pozycję w wojewódzkich igrzyskach młodzieży szkolnej,

4) posiadają licencję zawodnika lub inny dokument potwierdzający status sportowy.

2. Trenerom lub innym osobom, o których mowa w § 1 niniejszej uchwały, wyróżniającym się osiągnięciami w działalności sportowej lub szkoleniowej na terenie powiatu węgrowskiego, którzy przyczynili się do osiągnięcia sukcesów sportowych zawodników, może być przyznane wyróżnienie raz w roku.

§ 4

1. Nagroda za największe osiągnięcie może być przyznana raz w roku zawodnikowi, który:

1) ustanowił rekord Świata, Europy lub Polski,

2) posiada udokumentowane osiągnięcia w dziedzinie sportu, o których mowa w ust. 2,

3) jest zameldowany na pobyt stały na terenie powiatu węgrowskiego i reprezentuje klub sportowy mający siedzibę na terenie powiatu węgrowskiego lub kluby sportowe, które nie mają siedziby na terenie powiatu węgrowskiego, pod warunkiem, że działające kluby sportowe na terenie powiatu węgrowskiego nie prowadzą działalności w danej dyscyplinie sportowej,

4) posiada licencję zawodnika lub inny dokument potwierdzający status sportowy.

2. Ustala się następujące nagrody dla zawodników za osiągnięcie sportowe:

1) Pierwszego stopnia (Igrzyska Olimpijskie, Mistrzostwa Świata i Europy, Paraolimpiada):

- w kwocie do 2.000 zł,

- nagradzane miejsca 1-8.

2) Drugiego stopnia (Mistrzostwa Polski, Puchar Świata):

- w kwocie do 1.200 zł,

- nagradzane miejsca 1-6.

3) Trzeciego stopnia (Ogólnopolska Olimpiada Młodzieży, Międzywojewódzkie Mistrzostwa Młodzików i inne o równorzędnej randze)

- w kwocie do 600 zł,

- nagradzane miejsca 1-4.

3. Narody pierwszego i drugiego stopnia przyznawane są w pierwszej kolejności w dyscyplinach olimpijskich.

4. W przypadku osiągnięcia przez zawodnika w danym roku kalendarzowym dwóch lub więcej wyników sportowych, o których mowa w ust. 1, przyznaje się jedną nagrodę za najlepszy z osiągniętych wyników.

5. Trenerom lub innym osobom wyróżniającym się osiągnięciami w działalności szkoleniowej, prowadzącym szkolenie zawodników na terenie powiatu węgrowskiego, którzy przyczynili się do osiągnięcia przez nich sukcesów sportowych, może być przyznana nagroda raz w roku w wysokości:

1) Pierwszego stopnia (Igrzyska Olimpijskie, Mistrzostwa Świata i Europy, Paraolimpiada) do 1.000 zł,

2) Drugiego stopnia (Mistrzostwa Polski, Puchar Świata) do 700 zł,

3) Trzeciego stopnia (Ogólnopolska Olimpiada Młodzieży, Międzywojewódzkie Mistrzostwa Młodzików i inne o równorzędnej randze) do 400 zł.

6. Zawodnikom gier zespołowych przyznaje się nagrodę zbiorową dla zespołu w wysokości do 30% przysługującej nagrody indywidualnej, pomnożonej przez liczbę zawodników drużyny określoną przepisami międzynarodowymi.

§ 5

1. Uprawnionymi do zgłaszania wniosków o wyróżnienia i nagrody, o których mowa w § 2-4 są:

1) komisje stałe Rady Powiatu Węgrowskiego,

2) kluby i organizacje sportowe prowadzące działalność statutową w zakresie kultury fizycznej i sportu,

3) trenerzy i inne osoby, o których mowa w § 1 niniejszej uchwały.

2. Wniosek, o którym mowa w ust 1, powinien zawierać:

1) dane wnioskodawcy (imię i nazwisko lub nazwę organu zgłaszającego, adres i numer telefonu),

2) dane personalne zawodnika/trenera/innej osoby wyróżniającej się osiągnięciami w działalności sportowej lub szkoleniowej (imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia, adres zamieszkania),

3) nazwę uprawianej dyscypliny sportu przez zawodnika,

4) numer licencji zawodnika zezwalającej na uprawianie określonej dyscypliny sportu (potwierdzony przez Związek Sportowy) lub innego dokumentu potwierdzającego status sportowy,

5) opis i data dotychczasowych osiągnięć sportowych zawodnika/trenera/innej osoby wyróżniającej się osiągnięciami w działalności sportowej i szkoleniowej,

6) dokumenty potwierdzające ww. osiągnięcia (dyplomy, zaświadczenie wydane przez właściwy dla danej dyscypliny sportu Polski Związek Sportowy lub Okręgowy Związek Sportowy),

7) oświadczenie klubu sportowego potwierdzające przynależność zawodnika/trenera do wskazanego przez wnioskodawcę klubu sportowego lub dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały na terenie powiatu węgrowskiego (zaświadczenie z urzędu, dowód osobisty),

8) dokument potwierdzający posiadanie uprawnień trenera lub instruktora sportu, kwalifikacji i uprawnień pedagogicznych nauczyciela wychowanie fizycznego.

3. Wnioski, o których mowa w ust. 1 i 2 składa się w sekretariacie Starostwa Powiatowego w Węgrowie lub na adres: Starostwo Powiatowe, 07-100 Węgrów, ul. Przemysłowa 5 (liczy się data wpływu wniosku) - po zakończeniu sezonu, jednak nie później niż do 30 listopada każdego roku.

4 W przypadku stwierdzenia braków formalnych w złożonym wniosku wnioskodawca jest zobowiązany do ich usunięcia w terminie 7 dni od dnia wezwania do ich usunięcia.

5. Wniosek pozostawia się bez rozpatrzenia w przypadku:

1) złożenia po terminie, określonym w ust. 3,

2) nieusunięcia braków formalnych wniosku w terminie określonym w ust. 4,

3) rezygnacji wnioskodawcy (złożonej w formie pisemnej) z ubiegania się o przyznanie nagrody lub wyróżnienia.

6. Wzór wniosku, o którym mowa w ust. 2 określa załącznik nr 4 do niniejszej uchwały.

§ 6

1. Wyróżniającym się zawodnikom dyscyplin drużynowych uczestniczących w rozgrywkach kwalifikowanych prowadzonych przez Okręgowe Związki Sportowe za zajęcie przez drużynę 1-3 miejsca na danym poziomie rozgrywkowym może być przyznana nagroda w kwocie do 100 zł.

2. Z wnioskiem o przyznanie nagrody, o której mowa w ust. 1 może wystąpić Zarząd Klubu działający na terenie powiatu węgrowskiego.

3. Wniosek o przyznanie nagrody, o której mowa w ust. 1 powinien zawierać dane określone w § 5 ust. 2 pkt: 1), 2), 3), 5), 6), 7), 8).

4. Do wniosku o przyznanie nagrody, o której mowa w ust. 1 należy dołączyć dokument potwierdzający zajęcie przez drużynę 1-3 miejsc, wydany przez właściwy dla danej dyscypliny sportu Związek Sportowy prowadzący rozgrywki.

§7

Nagrody i wyróżnienia, o których mowa w § 2-4 i § 6 przyznaje Zarząd Powiatu Węgrowskiego do końca każdego roku budżetowego, w drodze uchwały.

§ 8

Nagroda wypłacana jest na wskazany przez nagrodzonego/nagrodzona drużynę rachunek bankowy.

Załącznik Nr 3

do uchwały Nr V/61/2011

Rady Powiatu Węgrowskiego

z dnia 31 marca 2011 r.

……………………………………………………. ……………………………………………

(imię i nazwisko lub nazwa organu zgłaszającego) (miejscowość, data)

…………………………………………………….

(adres)

…………………………………………………….

(numer telefonu)

ZARZĄD POWIATU WĘGROWSKIEGO

ul. Przemysłowa 5

07-100 Węgrów

WNIOSEK

O PRZYZNANIE OKRESOWEGO STYPENDIUM SPORTOWEGO

POWIATU WĘGROWSKIEGO

DLA ZAWODNIKA

Zwracam się z prośbą o przyznanie stypendium sportowego za wysokie wyniki sportowe we współzawodnictwie międzynarodowym, krajowym* (*niepotrzebne skreślić) dla zawodnika:

Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………...

Data i miejsce urodzenia: _ _ - _ _ - _ _ _ _ ……………………...………………….

Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

Dyscyplina sportu: ……………………………………………………………………………..

Numer licencji zawodnika zezwalającej na uprawianie określonej dyscypliny sportu lub innego dokumentu potwierdzającego status sportowy:

…………………………………………………………………………………………………...

Opis osiągnięć sportowych zawodnika:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Okres realizacji programów przygotowań: ……………………………………………………

Uzasadnienie wniosku:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………….

(podpis wnioskodawcy)

Do wniosku należy dołączyć:

- dokumenty potwierdzające ww osiągnięcia sportowe,

- kserokopię licencji zawodnika lub innego dokumentu potwierdzającego status sportowy,

- dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały na terenie powiatu węgrowskiego,

- oświadczenie klubu sportowego potwierdzającego przynależność zawodnika do wskazanego przez wnioskodawcę klubu sportowego mającego siedzibę na terenie powiatu węgrowskiego,

- dokument potwierdzający wiek zawodnika,

- oświadczenie zawodnika zobowiązujące do niezwłocznego powiadomienia Zarządu Powiatu Węgrowskiego o wystąpieniu okoliczności skutkujących wstrzymaniem lub cofnięciem stypendium sportowego.

Załącznik Nr 4

do uchwały Nr V/61/2011.

Rady Powiatu Węgrowskiego

z dnia 31 marca 2011 r.

……………………………………………………. ……………………………………………

(imię i nazwisko lub nazwa organu zgłaszającego) (miejscowość, data)

…………………………………………………….

(adres)

…………………………………………………….

(numer telefonu)

ZARZĄD POWIATU WĘGROWSKIEGO

ul. Przemysłowa 5

07-100 Węgrów

WNIOSEK

O PRZYZNANIE WYRÓŻNIENIA , NAGRODY POWIATU WĘGROWSKIEGO

DLA ZAWODNIKA, DRUŻYNY, TRENERA LUB INNEJ OSOBY WYRÓŻNIAJĄCEJ SIĘ OSIĄGNIĘCIAMI W DZIAŁALNOŚCI SPORTOWEJ LUB SZKOLENIOWEJ

Zwracam się z prośbą o przyznanie wyróżnienia, nagrody* za osiągnięcie wysokich wyników sportowych we współzawodnictwie międzynarodowym, krajowym* dla zawodnika, trenera, innej osoby* wyróżniającej się osiągnięciami w działalności sportowej, szkoleniowej* (* niepotrzebne skreślić)

Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………...

Data i miejsce urodzenia: _ _ - _ _ - _ _ _ _ ……………………...………………….

Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

Dyscyplina sportu: ……………………………………………………………………………..

Numer licencji zawodnika zezwalającej na uprawianie określonej dyscypliny sportu lub innego dokumentu potwierdzającego status sportowy:

…………………………………………………………………………………………………...

Opis i data osiągnięć sportowych zawodnika, trenera i innej osoby wyróżniającej się osiągnięciami w działalności sportowej i szkoleniowej:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Uzasadnienie wniosku:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………….

(podpis wnioskodawcy)

Do wniosku należy dołączyć:

- dokumenty potwierdzające ww osiągnięcia sportowe,

- kserokopię licencji zawodnika lub innego dokumentu potwierdzającego status sportowy,

- kserokopię dokumentu potwierdzający zameldowanie na pobyt stały na terenie powiatu węgrowskiego (zaświadczenie z urzędu, dowód osobisty) lub oświadczenie klubu sportowego potwierdzające przynależność zawodnika do wskazanego przez wnioskodawcę klubu sportowego mającego siedzibę na terenie powiatu węgrowskiego,

- dokument potwierdzający posiadanie uprawnień trenera lub instruktora sportu, kwalifikacji i uprawnień pedagogicznych nauczyciela wychowania fizycznego.